Prostat Kanserinde Modern Robotik Tedavi Yöntemi: HIFU

HIFU (High Intensity Focused Ultrasound=Yüksek Yoğunluklu Odaklanmış Ultrason Dalgaları) Yayılmamış Prostat Kanserinin, Kapalı-Bıçaksız Yolla Robotik Tedavisi:
Kısa Bilgi:
Yüksek frekanslı ses dalgaları (Ultrason) tıpta organların görüntülenmesi için kullanılmaktadır. Ultrason probundan üretilen ses dalgaları dokuya iletildiğinde dokunun özelliğine göre bir kısmı emilir, bir kısmı geri yansır. Geriye yansıyan ses dalgaları analiz edilerek görüntü haline getirilir.

Ses dalgaları dokulardan geçerken ısı oluşturur. Tanı için kullanılan ultrasonda ses dalgaları bir noktaya odaklanmadığından, bu ısı önemsenecek derecede değildir. Fakat ses bir noktaya odaklanırsa ve gücü arttırılırsa, odak noktasında ısı yüksek olur. Bu ısı 85-100 dereceye çıkartılabilir. Bu ısı derecesinde odak noktası yanar ve tahrip olur. Yanan yer sadece odak noktasıdır. Sesin geçtiği alanlarda yanma olmaz.

Kanserli dokunun yok edilmesi için bu teknoloji kullanılmaktadır. HIFU tekniği ile prostat kanseri tedavisinde, kalın barsaktan (anüsten) sokulan bir alet ile (prob) önce prostat değerlendirilir, bilgisayar programı yardımıyla yakılacak yerler belirlenir. Daha sonra cihaz, robotik programı ile  belirlenen yerleri yakar.

HIFU işlemi ameliyathanede, anestezi altında yapılmaktadır. Önce kapalı prostat ameliyatı (TURP) yapılarak prostatın idrar yolu çevresindeki kısmı temizlenir. Sonra yakma işlemi gerçekleştirilir. Hasta sadece iki gün kadar sondalı kalır ve sonra taburcu olur.

HIFU’ nun avantajı açık ameliyat yapılmamasıdır. Bu nedenle açık ameliyattaki yan etkilerin derecesi ve sıklığı HIFU’da daha azdır. İyileşme süresi de çok kısadır. Özellikle, açık ameliyatın riskli olduğu durumlarda, radyoterapiden sonraki nüks durumlarında başarıyla kullanılabilmektedir.

HIFU - Robotik Prostat Kanseri Tedavisinin Ayrıntıları:

Bu tedavi seçeneği, prostat kanseri tedavisinde non invazif metodların getirdiği avantajları içeren yeni ve etkili bir alternatif oluşturmaktadır: Bir seansta etkin tedavi, gerektiğinde tekrarlanabilir olma, çok kısa hastanede yatma süresi ve düşük komplikasyon riski.

HIFU ile prostat kanseri tedavisi, yayılmamış prostat kanseri hastalarından özellikle evre T1-T2’ de bulunan ve yaşları, genel durumları ve taşıdıkları rahatsızlıkları nedeniyle radikal prostatektomi (açık prostat kanseri ameliyatı) için uygun olmayan hastalara veya cerrahi girişime alternatif arayan hastalara önerilmektedir. Ek olarak , bu tedavi yöntemi eksternal radyoterapi sonrası nüks sergileyen hastalarda da sağaltım tedavisi olarak kullanılabilmektedir.

Tedavi genellikle genel anestezi altında, makat yoluyla uygulanmaktadır, Rektuma özel bir prob yerleştirilmektedir. Bu prob bilgisayar kontrollü belli noktalara odaklanabilen yüksek güçlü ultrason dalgaları yaymaktadır. Ultrason dalgalarının odaklandığı noktada (focal point) dalgaların ani ve güçlü emilimi sonucu, bölgede anlık bir ısı artışı olur (85 ila 100°C);  bu şekilde hedef bölgedeki hücreler tahrip olurlar. (Termal ablasyon)

Hedef bölgeye yapılan her atışla oval şekilli 22 mm uzunluğunda ve 2 mm. çapında bir alanda tahribat yapılır. Atışların tekrarlanması ve  odak noktasının her atış arasında bilgisayar ve robot tarafından değiştirilmesi sonucu tüm kanserli bölgelerin tahribi mümkün olmaktadır.

HIFU tedavisinin uygulama şekli:

HIFU cihazı iki modülden oluşmaktadır: hastanın üzerine konumlandırıldığı tedavi modülü ve cerrahın robotik endorektal probu (makata giren robotik kol) hareket ettiren bir bilgisayar sistemiyle tedaviyi planlayıp kontrol ettiği kontrol modülü.
Prob, mobil bir desteğin üstüne kurulmuştur. Ultrason üretici ve entegre ultrason tarayıcı ekipman (veya dönüştürücü) probun ucuna yerleştirilmiştir. Probun mobil desteği, tüm prostatın tedavisi sırasında probu otomatik ve aşırı derecede hassas biçimde robotik olarak hareket ettiren bir cihazdır. Lokal veya genel anestezi uygulandıktan sonra, hasta sağ tarafına yatar ve tedavi boyunca bu pozisyonda kalır. Proba bir kayganlaştıcı uygulanır, anüsten rektuma doğru yerleştirilir. Bu non-invaziv pozisyon probun prostata yakın olarak yerleşmesini sağlar, böylece ultrason tedavisi için ulaşılması da kolay hale gelir. Tedavinin ilk aşamasında prostatın ultrason taraması yapılır. Bilgisayar sistemi daha sonra prostat imajını 3 boyutlu olarak yeniden oluşturur. Böylece cerrah ekran üstünde tedaviyi planlayabilir ve prostatın tedavi edilecek bölümünü tanımlamak üzere robotu programlayabilir. Tedavi planlanınca atış fazına geçilebilir. Robotik prob daha sonra cerrahın talimatlarını otomatik olarak ve ileri derecede hassasiyetle yerine getirir (talimatlar mm ayarında doğrulukla yerine getirilir). Her on saniyede bir prob yüksek yoğunlukta ultrason dalgası üretir. Bu dalga prostatın çok küçük bir bölümünü hızlı, yoğun ve lokalize bir sıcaklıkla tahrip eder. Bu olay hastada tedavi sonrası bir ağrıya neden olmaz. Bu ilk lezyonun ardından komşu lezyonlar, birkaç yüz lezyon ardarda gelişir. Sonuçta tüm prostat dokusu tedavi edilecektir. Bu tedavi prostatın hacmine bağlı olarak birbuçuk ila ikibuçuk saat arasında bir zaman boyunca devam eder.

 

HIFU Prostat Kanseri Tedavisi Sonrası Sonuçlar Nasıldır?

Günümüzde dünyada birçok hastane Ablatherm HIFU ile yapılmış beş ila yedi yıllık klinik sonuçlara sahiptir ve bunlardan bazıları yayınlanmıştır. Yöntem ve etkinliği, son olarak Prof. Wieland ve Dr. Blana tarafından (University of Regensburg, Almanya)  Urology Dergisinde yayımlanan makalede incelenmiştir.

Bu makale , Ablatherm- HIFU teknolojisi ile lokalize prostat kanseri tedavisinde 5 yıl süreli takipleri sonucu çok iyi klinik sonuçlar elde edildiğini gösteren bir çalışmadır. Çalışma verileri bu teknolojinin ne kadar güvenli ve etkili olduğunu 5 yıl süreli takibi ile de açıkça gözler önüne sermektedir. Çalışma verileri 137 HIFU tedavisi görmüş hastanın 5 yıllık takiplerini içermektedir. Çalışma sonuçlarında tedavi sonrası hasta populasyonun 93.4% nde negatif biopsi gözlenmiştir. Sadece iki hastada 4’ten daha büyük PSA değeri saptanmıştır. Şüphesiz insanların yaşama kalitelerini değiştirmeden hayatlarına devam etmeleri, alacakları tedavinin yan etkileri ile yakından ilişkilidir. Regensburg makalesinde sunulan veriler diğer Ablatherm merkezlerinden elde edilen verileri doğrulamaktadır.

(High-Intensity Focused Ultrasound for the Treatment of Localized Prostate Cancer: 5-year Experience. A. Blana, B. Walter, S. Rogenhofer, W.F. Wieland, University of Regensburg, Dept. Of Urology, Germany. Urology 63 (2), p. 297-300, 2004)

 HIFU ile Lokalize prostat kanseri tedavisinin bazı avantajları şunlardır:

·         Etraftaki organlara hasar vermeden kanser dokusuna müdahale edilebilmesi.

·         Radyasyonun zararlı etkilerine maruz kalmama.

·         Hastanede kalma süresinin kısa olması.

·         Tedavinin bir oturumda sonuçlandırılması ve gerektiğinde ileride tekrar edilebilmesi.

·         Tedavi herhangi bir nedenle tamamlanamazsa diğer alternatif tedavi yöntemlerine geçişe olanak tanıması.

·         Eksternal radyoterapi sonrası lokal nükslerin tedavisine olanak tanıması.

HIFU Hakkında Özet Bilgiler:

Yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason dalgalarını (HIFU) bilgisayar kılavuzluğunda Lokalize prostat kanserinde tedavi amaçlı kullanan tıbbi bir cihazdır (Ablatherm®). Ultrason enerjisi rektum içinden konulan bir prob vasıtasıyla prostata iletilmektedir.

Ultrason dalgaları önce rektal duvarı geçmekte ve daha sonra prostat üzerinde odaklanmaktadır (focused). Bu odaklanma işlemi hedef bölgede yüksek ısı oluşumuna sebep olur ve böylelikle hedef bölgedeki dokuyu tahrip etmektedir. Tedavi ortalama 1-3 saat sürmektedir ve duruma göre genel anestezi veya spinal anestezi altında uygulanabilmektedir.

HIFU TERCİH SEBEPLERİ:

·         Tek uygulamayla tam ve etkili sonuç elde edilmesi,

·         Gerektiği takdirde tekrarlanabilme olanağı,

·         Çok kısa süre hastane yatışı,

·         Çok düşük oranda komplikasyon ihtimali HIFU tercihi için başlıca nedenlerdir.

Diğer tedavi seçeneklerinden sonra da başarısız veya yetersiz kalınan durumlarda da gerektiğinde HIFU tedavisinden sonra uygulanabilir olması veya HIFU tedavisinden sonra istendiğinde diğer tedavilerin uygulanabilirliliği yöntemin bir diğer artısıdır.

Bu tedavi seçeneği:

1. Evre T1-T2’de olan lokalize prostat kanserli hastalara,

2. Gerek yaşları gerekse genel durumları veya herhangi bir hastalıklarından dolayı radikal prostatektomi uygulanamayan hastalara,

3. Radikal cerrahiye alternatif minimal invazif yöntemi tercih eden hastalara tavsiye edilmektedir.

Ek olarak,

4. Daha önce radyoterapi almış veya Radikal prostatektomi geçirmiş ve tekrar lokal nüks gösteren hastalarda da ‘’kurtarma’’ tedavisi olarak kullanılabilmektedir.

Rektuma yerleştirilen bu prob vasıtasıyla yüksek yoğunluklu ve bir noktada odaklanan ultrason dalgaları üretilmektedir. Ultrasonun dalgalarının odaklandığı noktada (focal point) ani ve güçlü olarak ultrason enerjisinin emilimi o noktada ani ısı artışına (85 ila 100 ° C) sebep olup ve hedef bölgedeki kanser hücrelerini yok etmektedir. Her atışta ısı ile hasar verilen bölge 19-20 mm boyunda ve 2 mm çapındadır. Bu şekilde odak noktasını (focal point) değiştirerek tekrarlanacak atışlarla prostat hacminin tamamı tahrip edilerek kanser hücrelerinden arındırılabilir. Genellikle 400 ile 600 atış yeterli olmaktadır.

Oldukça yeni sayılan bu minimal invaziv yöntem 2000 yılından itibaren Avrupa’da kullanılmaya başlandı ve 2006 Eylül ayına kadar Avrupa’daki çeşitli merkezlerde 11000 den fazla hasta bu yöntemle başarı ile tedavi edildi.

Cihaz çok sayıda güvenlik sistemi ile donatılmıştır. Hasta güvenliğini sağlamak ve tedavi sonucunu optimize etmek amacıyla:

·         Tedavi problarının pozisyonunun rektum duvarı ile ilişkili olarak sürekli kontrolü.

·         Hasta hareketlerini tespit eden bir detektör.

·         Rektal ısıyı sabit tutan soğutma sistemi.

·         Tüm bu güvenlik sistemleri cihazın çalışması ile ilgili bir anormallik tespit edildiği anda otomatik olarak çalışmayı durdurmaktadır.

Genellikle 3 aylık düzenli PSA seviyesi takibi yeterli olmaktadır.

Sonuç:

Avrupa’da 402 lokalize prostat kanserli hasta üzerinde yapılan çok merkezli çalışma sonuçları:

Bu çalışmaya göre Ablatherm® HIFU tedavisi görmüş 10 hastadan 8'den fazlasında negatif kontrol biyopsisi elde edilmiştir (87.2%), ve aynı hastalarda PSA düzeyi (81.4%) oranında normale dönmüştür. Sonuçlar ortalama 13 aylık takip sonuçlarıdır. Lyon (Fransa) da yapılmış olan 5 yıldan fazla süreli takip sonuçlarını içeren benzer bir çalışma da bu sonuçları doğrulamaktadır.

Yayılmamış Prostat Kanserinde ilk tercih olarak High Intensity Focused Ultrason-(HIFU)-Yüksek Yoğunluklu  Odaklanmış Ultrason tedavisinin seçilmesinin getirdiği bazı avantajlar:

 

·         Kanser dokusunun komşu organlarda minimal lezyon oluşturularak tahrip edilmesi ve ortadan kaldırılması.

·         Radyasyon ve yan etkilerine maruz kalmama.

·         Gerektiğinde Spinal anestezi altında uygulanabilmesi.

·         Bir defada sonuç veren bir tedavi yöntemi olması.

·         Hastanede yatma süresinin kısa olması.

·         Gerektiğinde tekrarlanabilen bir tedavi şekli olması.

·         Tedavinin tamamlanamaması durumunda diğer tedavi yöntemlerine geçişe olanak tanıması.

·         HIFU yönteminin lokal nükslerin tedavisine olanak tanıması,